SUMMARY OBJECTIVE: The aim of this study was to assess the use of smartphones’ messaging apps as a stressor affecting the well-being of gynecologists who use this tool to communicate with patients. METHODS: A cross-sectional study was conducted with gynecologists who use message applications to communicate with patients. Participants answered the WhatsApp Stress Scale, Oldenburg Burnout Inventory, and the techno-stress questionnaire. The population sample consisted of gynecologists and obstetricians selected by convenience. RESULTS: Physicians who spent more time using WhatsApp to communicate with patients had higher levels of stress (p=0.010), Burnout (p<0.001), and techno-invasion score (p<0.05). CONCLUSIONS: A positive association was found between the high frequency of WhatsApp usage for communication with patients and doctor's Burnout and stress, negatively influencing professional's well-being.

Resumo Objetivo Construção e validação do WhatsApp Stress Scale (WASS, na sigla em inglês), questionário desenvolvido para médicos que avalia como o uso do smartphones e aplicativos de comunicação afetam a qualidade de vida dos ginecologistas que usam estas ferramentas para comunicação com pacientes. Métodos O presente estudo transversal observacional analisou 60 ginecologistas de acordo como tempo de uso semanal doWhatsApp para comunicação compacientes e comparou os dados de percepção dos médicos do uso desta interação virtual como agente estressor. Os profissionais foram igualmente divididos em 3 grupos:<2 horas, de 2 a 5 horas e>5 horas. Foi criado um questionário no formato de escala tipo Likert. O estudo procedeu em três fases: desenvolvimento dos itens do questionário, préteste, construção, validação de constructo e teste de confiabilidade usando análise fatorial, coeficiente alfa de Cronbach e teste t pareado. Resultados Um instrumento com 9 itens foi criado e administrado aos participantes em 3 tempos diferentes: T0, T1 (15 minutos após o término de T0) e T2 (15 dias depois). Todos os itens possuíam validade de conteúdo adequada e a consistência interna do instrumento foi satisfatória (alfa de Cronbach 0,935; intervalo de confiança [IC] 95%: 0,744-0,989; p=0,0001). Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre as rodadas de teste, indicando boa confiabilidade teste-reteste. Foi demonstrada uma associação positiva entre maior tempo de uso do WhatsApp para comunicação com pacientes e estresse percebido pelos médicos. Conclusão O WASS demonstra ser um instrumento válido e confiável para avaliar o uso de aplicativos de mensagens para comunicação médico-paciente como agente estressor percebido pelo ginecologista.

Abstract Objective Construction and validation of the WhatsApp Stress Scale (WASS), a questionnaire designed for physicians that measures how the use of smartphones and related software communication applications affects the quality of life of gynecologists who use this tool to communicate with patients. Methods The present cross-sectional observational study analyzed 60 gynecologists according to weekly WhatsApp usage time for communication with patients and compared the data with the perception of the doctor on the use of this virtual interaction as a stressor. Physicians were equally divided into three groups:<2hours, 2 to 5 hours, and>5 hours. The authors created a questionnaire in Likert scale format. The study proceeded in three phases: development of the questionnaire items, pretesting, constructing, and validity and reliability testing using factor analysis, Cronbach α coefficient, and paired t-test. Results A 9-item instrument using a 5-point Likert scale was created and administered to the participants in 3 different times: T0, T1 (15minutes after the end of T0), and T2 (15 days later). All questionnaire items possessed adequate content validity indices and the internal consistency of the instrument was satisfactory (Cronbach α 0.935; 95% confidence interval [CI]: 0.744-0.989; p=0.0001). No statistically significant differences were observed in the responses between the rounds of testing, indicating good test-retest reliability. A positive association between the high frequency of WhatsApp usage for communication with patients and the stress perceived by the doctor was shown. Conclusion The WASS is a valid and reliable instrument for assessing the use of messaging applications to communicate with patients as a stressor perceived by gynecologists.

SUMMARY OBJECTIVE: The aim of this study was to translate the techno-stress questionnaire proposed by Ragu Nathan et al into Brazilian Portuguese and to culturally adapt and validate it. For this, 4 of the 11 original questionnaires’ domains were used. METHODS: The questionnaires’ domains translated and adapted were as follows: techno-overload, techno-invasion, techno-complexity, and job satisfaction. Initially, the techno-stress questionnaire was translated into Brazilian Portuguese language according to international standards, followed by cultural adaptations. Validation for feasibility and psychometric properties of translated questionnaire was performed on 138 gynecologists and obstetricians who use message applications to communicate with patients. The physicians were divided into groups according to the weekly messaging application usage time for communication with patients: <2 h (GI, n=89), 2–5 h (GII, n=29), and >5 h (GIII, n=23). The questionnaire was applied to all participants twice on the same day, overseen by two different interviewers, at a 15-min interval. After 15 days, it was readministered. The discriminant validity and reliability were calculated to validate the instrument. RESULTS: Techno-stress subscales showed statistically significant differences between the groups. The Cronbach’s alpha coefficient for the techno-stress questionnaire was >0.80, showing good internal consistency. No differences were observed in the test-retest comparison of the techno-stress questionnaire, and the intraclass correlation coefficient results showed excellent reproducibility (³0.75). CONCLUSION: The techno-stress questionnaire was adequately translated into Brazilian Portuguese, with good discriminant validity, good internal consistency, and adequate test-retest results.

RESUMO OBJETIVOS O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é uma situação muito frequente em nossa população que pode levar a uma diminuição significativa da qualidade de vida dos pacientes. Atualmente, buscam-se fatores preditivos para o desenvolvimento de POPs e, assim, este estudo correlaciona um polimorfismo de Fibulina 5 (FBLN5) com a ocorrência da doença. MÉTODOS Estudo de coorte com mulheres na pós-menopausa, divididas por grupos pelos estádios 0 e I do POP (grupo controle) e POP III e IV (grupo caso). Posteriormente, análises do polimorfismo genético de FBLN5 foram realizadas utilizando a técnica de Polimorfismo de Comprimento de Fragmentos de Restrição (RFLP). RESULTADOS Um total de 292 mulheres foi incluído no estudo. Gestação, paridade e parto vaginal, como bem descritos na literatura, foram relacionados à ocorrência de POPs na análise univariada. No entanto, após a regressão logística binária, o parto domiciliar e a idade permaneceram como fatores de risco independentes para os POPs. Não encontramos associação deste polimorfismo FBLN5 com a ocorrência de POP (p=0,371). CONCLUSÃO Não houve associação deste polimorfismo FBLN5 com a ocorrência de POPs em mulheres brasileiras.

SUMMARY OBJECTIVE Pelvic organ prolapse (POP) is a very frequent situation in our population that may lead to a significant decrease in patients’ quality of life. Currently, we are looking for predictive factors for the development of POPs; thus, this study seeks to evaluate whether the Fibulin 5 polymorphism (FBLN5) is associated with the occurrence of POP. METHODS This is a cohort study with postmenopausal women who were divided into groups by POP stage: POP stages 0 and I (control group) and POP stages III and IV (case group). Subsequently, analyses of genetic polymorphisms of FBLN5 were performed using the Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP) technique. RESULTS A total of 292 women were included in the study. Pregnancy, parity and vaginal delivery in the patients, as well as in data described in the literature, were related to the occurrence of POP in the univariate analysis. However, after binary logistic regression, home birth and age remained independent risk factors for POP. We found no association between the FBLN5 polymorphism and the occurrence of POP (p = 0.371). CONCLUSION There was no association between the FBLN5 polymorphism and the occurrence of POP in Brazilian women.

Resumo Objetivo Este artigo tem como objetivo avaliar o impacto do tratamento com testosterona na expansão dos tecidos adiposos visceral, subcutâneo e intramedular de ratas ovariectomizadas e a expressão de receptores ativados por proliferadores de peroxissoma (RAPPs) gama nas gorduras visceral e subcutânea. Métodos No total, 48 ratas Wistar foram castradas e divididas aleatoriamente em 6 grupos de tratamento: o grupo E2 recebeu estradiol 5 μg/dia; o grupo T, testosterona 5 μg/dia; o grupo E2 + T, estradiol 5 μg/dia + testosterona 5 μg/dia; o grupo TT, testosterona 30 μg/dia; o grupo E2 + TT, estradiol 5 μg/dia + testosterona 30 μg/dia; e o grupo P recebeu placebo. Após 5 semanas, as ratas foram submetidas a eutanásia, o tecido adiposo inguinal e visceral foi coletado, pesado, e se avaliou a expressão dos RAPP gama por reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa quantitativa (RCP-TRq). Os ossos do fêmur direito foram colhidos e processados histologicamente para contagem de números de adipócitos intramedulares. Resultados A expansão do tecido adiposo visceral foi muito maior no grupo TT quando comparado a outros grupos tratados (p < 0,001). O grupo TT também apresentou maior expansão da gordura inguinal (p < 0,01), e os grupos E2 +T e E2 + TT apresentaram menor crescimento em relação ao grupo P (p < 0,01). O número de adipócitos intramedulares no fêmur mostrou apenas diferenças significativas entre os grupos TT e E2 + TT (p < 0,05). A expressão de RAPP gama não mostrou diferenças entre os grupos. Conclusão O uso de testosterona emaltas doses leva a uma importante expansão nos tecidos adiposos visceral e inguinal. A associação com o estradiol exerce um efeito repressivo de expansão nos tecidos adiposos visceral e inguinal.

Abstract Objective The present article aims to evaluate the impact of testosterone treatment on the expansion of visceral, subcutaneous and intramedullary adipose tissue of ovariectomized rats and the visceral and subcutaneous fat expression of peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs) gamma. Methods In total 48 female Wistar rats were castrated and randomly divided into 6 treatment groups: group E2 was submitted to estradiol 5 μg/day; group T, to testosterone 5 μg/day; group E2+ T, to estradiol 5 μg/day + testosterone 5 μg/day; group TT, to testosterone 30 μg/day; group E2+ TT, to estradiol 5 μg/day+ testosterone 30 μg/day; and placebo was administered to group P. After 5 weeks, the rats were euthanized, the inguinal and visceral adipose tissues were harvested, weighted, and had their PPAR gamma expression evaluated by reverse transcription quantitative polymerase chain reaction (RTqPCR). The right femurs were harvested and histologically prepared to performthe number count of the intramedullary adipocytes. Results The expansion of visceral fat tissue was much higher in the TT group when compared with other treated groups (p < 0.001). The TT group also showed a higher expansion of inguinal fat (p < 0.01), and groups E2 +T and E2+ TT presented lower growth compared to the P group (p < 0.01). The number of femur intramedullary adipocytes only showed significant differences between groups TT and E2 + TT (p < 0.05). The expression of PPAR gamma showed no differences among the groups. Conclusion The use of testosterone in high doses leads to an important expansion in both visceral and inguinal adipose tissues. Association with estradiol exerts an expansion-repressive effect on the visceral and inguinal adipose tissues.

Resumo Objetivo Investigar a ação da testosterona (T) isolada ou associada ao benzoato de estradiol (EB) na proliferação e apoptose de mamas de ratas ovariectomizadas. Métodos Um total de 48 ratas Wistar castradas foram divididas em 6 grupos, e cada um foi submetido a um dos seguintes tratamentos durante 5 semanas: 1) controle; 2) BE 50 mcg/dia + T 50mcg/dia; 3) T 50 mcg/dia; 4) BE 50 mcg + T 300mcg/dia; e) T 300 mcg/dia; e f) BE 50 mcg/dia. Após o tratamento, o tecido mamário foi submetido a análise histológica e avaliação de imunoexpressão de marcadores de proliferação (antígeno nuclear de células proliferantes, PCNA) e apoptose (caspase-3). Resultados Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos com relação às microcalcificações e à atividade secretora, com maior prevalência nos grupos tratados com BE. Não houve diferença entre os grupos quanto à atrofia, mas houve maior prevalência de atrofia nos grupos que receberam T versus os que receberam BE+ T. Houve diferença entre os grupos quanto ao ANCP (p= 0,028), com maior expressão no grupo BE+ T 300 mcg/dia. Com relação à caspase-3, não houve diferença entre os grupos, mas, no grupo BE+ T 300 mcg/dia, a expressão foi maior do que no grupo de T isolada. Conclusão A T isolada não apresentou efeito proliferativo do tecido mamário, contrariamente ao EB. A T em associação ao EB pode diminuir ou não a proliferação, a depender da dose de T.

Abstract Objective To investigate the action of testosterone (T), isolated or associated with estradiol benzoate (EB), on the proliferation markers and apoptosis of breasts of ovariectomized rats. Methods A total of 48 castrated female Wistar rats were divided into 6 groups, and each of them were submitted to one of the following treatments for 5 weeks: 1) control; 2) EB 50 mcg/day + T 50 mcg/day; 3) T 50mcg/day; 4) EB 50 mcg +T 300 mcg/day; 5) T 300 mcg/day; and 6) EB 50 mcg/day. After the treatment, the mammary tissue was submitted to a histological analysis and immunoexpression evaluation of proliferation markers (proliferating cell nuclear antigen, PCNA) and apoptosis (caspase-3). Results There was a statistically significant difference among the groups regarding microcalcifications and secretory activity, with higher prevalence in the groups treated with EB. There was no difference among the groups regarding atrophy, but a higher prevalence of atrophy was found in the groups that received T versus those that received EB +T. There was a difference among the groups regarding the PCNA (p = 0.028), with higher expression in the group submitted to EB +T 300 mcg/day. Regarding caspase-3, there was no difference among the groups; however, in the group submitted to EB +T 300 mcg/day, the expression was higher than in the isolated T group. Conclusion Isolated T did not have a proliferative effect on the mammary tissue, contrary to EB. Testosterone in combination with EB may or may not decrease the proliferation, depending on the dose of T.

Resumo Objetivo Nem sempre a indução do parto termina emparto vaginal, expondo tanto a mãe quanto o feto aos riscos inerentes ao procedimento de indução, ou a uma possível cesárea. A ultrassonografia transvaginal (UTV) semostrou interessante instrumento na predição da prematuridade e, neste estudo, utilizamos este instrumento na situação inversa: indução do parto no pós-datismo. Métodos Avaliamos variáveis ultrassonográficas do colo uterino (comprimento, presença de afunilamento, dilatação do orifício interno do colo, eco glandular endocervical [EGE] evidente ou não, e alterações morfológicas do colo uterino à compressão fúndica uterina) antes do início da indução em gestantes com pósdatismo, na tentativa de encontrar um possível preditor de falha de indução. O índice de Bishop (IB) também foi utilizado para fins de comparação. Três grupos foram avaliados: indução bem-sucedida x malsucedida; parto vaginal x cesárea (excluindo casos de sofrimento fetal agudo[SFA]); e parto vaginal x cesárea (incluindo casos de SFA). Além disso, um quarto grupo composto apenas pelas primíparas dos outros três grupos também foi avaliado. Resultados Com base em todas as características estudadas e combinações de variáveis, o comprimento do colo uterino ≥ 3,0 cm e IB ≤ 2 foram os melhores preditores em todos os grupos analisados. Conclusão Apesar de a UTV do colo uterino ser um bomexame para rastreamento de indução malsucedida, não deve ser usado para se indicar uma cesariana.

Abstract Objective Labor induction does not always result in vaginal delivery, and can expose both the mother and the fetus to the risks inherent to the induction procedure or a possible cesarean section. Transvaginal sonography (TVS) of the cervix is a useful tool to predict prematurity; in the present study, this tool was used to evaluate postterm induction. Methods We evaluated the ultrasound characteristics of the cervix (cervical length, cervical funneling, internal os dilation, the presence or absence of the cervical gland area [CGA], and the morphological changes of the cervix as a result of applying fundal pressure) before the onset of labor induction among women with postterm pregnancy to identify the possible predictors of failed labor induction. The Bishop score (BS) was used for comparison purposes. Three groups were evaluated: successful versus unsuccessful induction; vaginal delivery versus cesarean delivery (excluding cases of acute fetal distress [AFD]); and vaginal delivery versus cesarean delivery (including cases of AFD). A fourth group including only the primiparous women from the three previous groups was also evaluated. Results Based on the studied characteristics and combinations of variables, a cervical length ≥ 3.0 cm and a BS ≤ 2 were the best predictors of induction failure. Conclusion Although TVS is useful for screening for induction failure, this tool should not be used as an indication for cesarean section.

Resumo Objetivo Analisar os efeitos do estrogênio isolado ou em combinação com progestogênios e tibolona (TIB) na expressão das metaloproteinases 2 e 9 da matriz extracelular (MMP-2 e MMP-9), da perlecan e da heparanase (HPSE) das paredes vasculares das artérias carótidas. Métodos Trinta ratas Wistar ovariectomizadas com 250 dias de idade foram tratadas oralmente por 5 semanas com: a) 1 mg/kg de benzoato de estradiol (EB); b) EB + 0,2 mg/kg de acetato de medroxiprogesterona (MPA); c) EB + 0,2mg/kg de acetato de noretisterona (NETA); d) EB + 2 mg/kg de didrogesterona (DI); e) 1 mg/kg de TIB; f) placebo (CTR). Após o tratamento, a expressão de mRNA para MMP-2, MMP- 9, e HPSE foi analisada por reação em cadeia da polimerase (RCP) em tempo real, e a expressão de MMP-2, MMP-9, inibidor tecidual de metaloproteinase 2 (TIMP-2), e de perlecan foi quantificado por imunohistoquímica em artérias carótidas. Resultados Os grupos apresentaram diferenças significativas na expressão do mRNA HPSE (p = 0,048), sendo maiores nos grupos EB, EB + MPA e TIB. Não houve diferença estatisticamente significativa nas expressões de mRNA MMP-2 ou MMP-9. A expressão imunohistoquímica de MMP-2, TIMP-2, MMP-9, HPSE e perlecan não mostrou diferenças entre os grupos. Conclusão O estradiol isolado ou associado ao tratamento com MPA e TIB pode aumentar a expressão de mRNA HSPE nas paredes das artérias carótidas em ratas ovariectomizadas.

Abstract Objective To analyze the effects of estrogen alone or in combination with progestogens and tibolone (TIB) on the expression of the extracellular matrix metalloproteinases 2 and 9 (MMP-2 and MMP-9), of perlecan, and of heparanase (HPSE) of the vascular walls of the carotid arteries. Methods A total of 30 250-day-old ovariectomized Wistar rats were orally treated for 5 weeks with: a) 1 mg/kg of estradiol benzoate (EB); b) EB + 0.2 mg/kg of medroxyprogesterone acetate (MPA); c) EB + 0.2mg/kg of norethisterone acetate (NETA); d) EB + 2 mg/kg of dydrogesterone (DI); e) 1 mg/kg of TIB; f) placebo (CTR). Following treatment, the expression of mRNA for MMP-2, MMP-9, and HPSE was analyzed by realtime polymerase chain-reaction (PCR), and the expression of MMP-2, of MMP-9, of tissue inhibitor of metalloproteinase 2 (TIMP-2), and of perlecan was quantified by immunohistochemistry in the carotid arteries. Results The groups showed significant differences on mRNA HPSE expression (p = 0.048), which was higher in the EB, EB + MPA, and TIB groups. There was no statistically significant difference in mRNA MMP-2 or MMP-9 expression. The immunohistochemical expression of MMP-2, of TIMP-2, of MMP-9, of HPSE, and of perlecan showed no differences between groups. Conclusion Estradiol alone or associated with MPA and TIB treatment can increase mRNA HSPE expression of the walls of the carotid arteries in ovariectomized rats.

Resumo Objetivo Avaliar polimorfismos do gene C-1562T do gene matriz de metaloproteinase 9 (MMP9) como fatores de risco relacionados à ocorrência de prolapsode órgão pélvico(POP)e identificar variáveis clínicas associadas à ocorrência da doença. Estudos epidemiológicos de fatores de risco para POP não explicam por que mulheres nulíparas sem fatores de risco conhecidos também desenvolvemPOP. Portanto, fatores genéticospodem estar envolvidos. Métodos Estudo de coorte com 86 mulheres com POP sintomático (casos) e 158 mulheres sem diagnóstico prévio ou atual deste transtorno (controles). Os grupos foram analisados quanto à presença de polimorfismo do gene MMP9. A genotipagem foi realizada por reação em cadeia da polimerase (RCP) com DNA obtido por punção venosa periférica dos indivíduos em ambos os grupos. Resultados Não houve diferenças entre os casos e controles, mesmo quando agrupamos os genótipos mutantes homozigotos e heterozigotos. A análise de pacientes com ausência completa de POP versus pacientes com POP total também não mostrou diferenças estatisticamente significativas. Idade e parto domiciliar foram considerados fatores de risco independentes para o POP. Conclusão Não houve diferenças estatisticamente significativas no polimorfismo C-1562T do gene MMP9 entre os casos e controles em mulheres brasileiras.

Abstract Objective To evaluate the C-1562T matrix metalloproteinase 9 (MMP9) gene polymorphisms as risk factors related to the occurrence of pelvic organ prolapse (POP) and to identifytheclinicalvariablesassociatedwith theoccurrenceof thedisease.Epidemiological studies of risk factors for POP do not explain why nulliparous women with no known risk factors also develop POP. Therefore, genetic factors may be involved. Methods Cohort study with 86 women with symptomatic POP (cases), and 158 women withoutapriororcurrentdiagnosisof thisdisorder(controls).Thegroupswereanalyzedfor the presence of MMP9 gene polymorphisms. Genotyping was performed using polymerase chainreaction(PCR)with DNA obtained froma peripheral venouspuncture ofboth groups. Results There were no differences between the cases and controls even when we grouped the mutant homozygous and heterozygous genotypes. The analysis of patients with a complete absence of POP versus patients with total POP also showed no statistically significant differences. Ageand home birth were found to be independent risk factors for POP. Conclusions There were no statistically significant differences in the C-1562T MMP9 polymorphisms between the cases and controls in Brazilian women.

Resumo Objetivo Estudos epidemiológicos vêm demonstrando evidências da influência de variações genéticas na patogênese do câncer de mama, e têm sugerido associação de polimorfismos comuma maior susceptibilidade à doença. A metalopeptidase dematriz 9 (MMP-9) é uma colagenase responsável pela degradação do colágeno tipo IV, omaior componente da membrana basal, e outros componentes essenciais da matriz extra celular, estando envolvido na invasão da célula tumoral emetástase. Nosso objetivo foi avaliar a associação entre o polimorfismo da 1562 C/T (rs 3918242) do gene MMP-9 e o desenvolvimento da neoplasia mamária. Métodos Neste estudo caso-controle, a frequência de polimorfismo 1562 C/T (rs 3918242) do MMP-9 foi determinada em 148 mulheres com câncer de mama e 245 mulheres sem a doença. O DNA foi extraído do plasma e o gene foi amplificado por meio de reação em cadeia da polimerase (RCP). O polimorfismo foi determinado por enzimas de restrição. Resultados O polimorfismo, após o ajuste para variáveis confundidoras, não foi associado coma ocorrência de câncer de mama (razão de possibilidade [RP] = 1,159, intervalo de confiança de 95% [IC95]: 0,6625-1,997, p = 0,5964). Também não foi demonstrado associação comestadiamentos mais avançados, presença de receptores hormonais, superexpressão de HER2 e tampouco com a taxa de proliferação celular do tumor. Conclusão Não observamos relação entre o polimorfismo 1562 C/T (rs 3918242) do gene MMP-9 e a ocorrência de câncer de mama.

Abstract Objective Epidemiological studies have shown evidence of the effect of genetic variations in the pathogenesis of breast cancer and have suggested a relationship of the disease with genetic polymorphisms. Matrix metallopeptidase 9 (MMP-9) is a collagenase responsible for the degradation of type IV collagen, the major component of the basement membrane, and other essential extra cellular matrix components, being involved in the tumor cell invasion and metastasis. Our objective was to evaluate the relationship between the MMP-9-1562 C/T polymorphism (rs 3918242) and the risk of developing breast cancer. Methods In this case-control study, the frequency of the MMP-9-1562 C/T polymorphism (rs 3918242) was determined in 148 women with breast cancer and 245 women without the disease. The DNA was extracted from plasma samples, and the gene was amplified by polymerase chain reaction (PCR); the presence of the polymorphism was determined using restriction enzymes. Results After adjusting for confounding variables, we found that the polymorphism was not associated with the occurrence of breast cancer (odds ratio [OR] = 1.159, 95% confidence interval [CI]: 0.6625-1.997, p = 0.5964). We also found no association with more advanced disease, the presence of hormone receptors, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) overexpression, or rate of tumor cell proliferation. Conclusion We did not observe a relationship between MMP-9-1562 C/T polymorphism (rs 3918242) and the occurrence of breast cancer.